האנורקסיה כמקום בטוח עבור שורדות טראומה מינית בילדות: מבט אינטרסובייקטיבי
דגנים עם חלב: אוכל של ילדים
דגנים עם חלב: אוכל של ילדים. שמתי לב במהלך מפגשים מרובים עם מטופלות לאורך השנים, שהן אוכלות
דגנים עם חלב שנחווה בעיניהן מזון "בטוח". למה בטוח? במה הוא שונה מבחינה תזונתית מפחמימה וחלבון
אחרים? זה אפילו לא נחשב "דיאטטי". למה דווקא דגנים עם חלב? משהו במזון הילדי, של "פעם", שאותו אוכלים
רק בצורה מאוד ספציפית. דגנים עם חלב הוא סוג מזון שמטופלות עם הפרעות אכילה וטראומה מורכבת
מבקשות, נמשכות אליו, מפנטזות עליו. לעיתים זה המזון היחיד שהן מוכנות לאכול. לעיתים זה המזון היחיד שאינן
מוכנות לאכול.
אם נתבונן רגע באסוציאציות שעולות אצלנו סביב דגנים עם חלב, נחזור כנראה לילדות. זה מה שקורה למטופלות
הסובלות ממצבים דיסוציאטיביים. מצבים שבהם אין גדילה והתפתחות של העמדה הילדית אל עבר עמדה בוגרת,
אלא קיום מקביל של שתי ישויות שמתחרות זו בזו על הכרה. דגנים עם חלב כאובייקט מציאותי קונקרטי "זורק"
אותנו אל העולם המפוצל של הפרעות אכילה על רקע טראומה מורכבת.
האנורקסיה כעוגן קיומי
אנורקסיה חמורה ומתמשכת מופיעה אצל נשים רבות שנפגעו מינית בילדותן, ומהווה סימפטום הגנתי עיקש וחמור
הנמשך שנים. הסימפטום מהווה למעשה מנגנון הגנה מפני העולם, שבו המזון הקונקרטי מתערבב עם ההזנה
הסימבולית: ההזנה הרעילה שקיבלה בילדות. ההורות שהייתה דואגת ואוהבת, ובו בזמן פוגעת או מתעלמת
(דיוויס ופרולי 1994 – משולש הפגיעה כולל – תוקף, קרבן ומתבונן מהצד)
האנורקסיה מהווה קו רציף המקשר בין הטלאים שבחיים. בתוך קטעי הזיכרונות שהופכים בהמשך לניתוקים
דיסוציאטיביים, האנורקסיה הופכת לעוגן. היא מתקיימת מעבר למצבי עצמי שונים. היא שם אצל הילדה העקשנית
שלא מסכימה לאכול כלום, והיא שם אצל הבוגרת שנאבקת בילדה המתפרצת ממנה במצבי פלאשבקים
ודיסוציאציה. האנורקסיה תמיד שם, היא המקום הבטוח. גם כשהרעב מכריע ומשתלטים התקפים בולמיים,
האנורקסיה נשארת המקום הבטוח לשאוף אליו. להיות זו שלא צריכה כלום מאף אחד. היא מזינה את עצמה.
אפילו על נשימות היא מוותרת, כשהדופק מואט במצבי האנורקסיה הקשים. כך מטופלת במצב הכרה מעורפל
בשל ניתוק או אפילו בשל מצב פיזיולוגי חמור, יכולה להמשיך להתנגד להזנה )אפילו באמצעות עירוי( בשארית
כוחותיה. הפרעת האכילה הופכת לעוגן של חווית העצמי.
שחזור הטראומה בחדר הטיפול: עמדת הצופה מן הצד
כפי שֵּתארו דיוויס ופרולי, בתוך האשה – הבוגרת הכביכול מתפקדת – נמצאת ילדה שמנסה לצאת החוצה. כאשר
אנו כמטפלות צופות מבחוץ בהתקף דיסוציאטיבי עם פלאשבקים, נחשפת בעינינו הילדה הקטנה והפגיעה. היא
שוכבת מקופלת, רועדת כולה, רגליה בועטות באובייקט בלתי נראה, והיא צועקת וממלמלת "די, זה כואב!". אנחנו
צופות מהצד בסרט אימה שבו איננו יכולות להושיט יד ולעזור, משום שהוא מתקיים במימד זמן אחר, שבו אנחנו
לא קיימות. כך משתחזרת חווית הצופה מן הצד, ואנחנו הופכות להיות הדמות האומניפוטנטית שלא עוזרת ולא
מפסיקה את האונס שמתרחש אל מול עיניה. המטופלת מתעוררת מהמצב הדיסוציאטיבי ולא יודעת מה קרה, וכך
אנחנו הופכות לשותפות סוד: של הילדה הקטנה המתפרצת ומשתלטת על הבוגרת מצד אחד, ושותפות סוד של
הבוגרת הנלחמת בכל הכוח נגד הילדה הקטנה שמשביתה אותה שוב ושוב. היא מבינה שזה לא התוקף מהילדות
שמכניע אותה אלא ההפנמה של האימה, וכך מפנה בעצמה את התוקפנות אל הילדה שבתוכה.
במקרים מסוימים הפנמת התוקפנות של הפוגע אינה מתרחשת רק בין הילדה התוקפת את המבוגרת שוב ושוב,
אלא גם בין המבוגרת שמנסה להכניע את הילדה, ולא רק אותה. התהליך מתבטא גם בין דמויות מטפלות עליהן
מושלכות תכונות אובייקטים מהעבר. הבוגרת המגיעה לטיפול, מנסה לשמור על עצמה בתוך עולם אכזרי,
ומבקשת את הגנת המטפלת. היא מצפה לשמירה אבסולוטית שלא מתרחשת ולא יכולה להתרחש במציאות
העכשווית, מאחר והפגיעה התרחשה בעבר. ההתקה מהעבר להווה ממשיכה להשתחזר בתוך היחסים הטיפוליים
כאשר ישנה האדרה של המטפלת ופנטזיה להיות מוגנת בקרבתה. המטפלת חסרת האונים לא יכולה באמת
לשמור מפני המציאות על פני כל רבדיה ובוודאי שלא לשמור מפני הילדה השתלטנית מהעבר או מפני העבר
בכללותו.
כך הופכת המטפלת לסימבול המייצג את הרוע וההתעלמות. המטפלת שמנסה לגרום למטופלת לאכול באופן
מווסת נחווית כמתקיפה או מזניחה, או כפי שהמטופלות מגדירות זאת: "מ ְט ְר ֶגֶרת", כלומר מייצרת טריגר שיוצר
תגובה רגשית שלילית המתבטאת בחרדה עמוקה ולצידה מנגנוני הגנה נוקשים וחזרתיים של תקיפה, ניתוק או
שניהם. כך המרחב הבטוח לעבודה, הנקי מקונפליקט, הולך ומצטמצם ולעיתים נראה שלא קיים כלל, כשכל דבר
הוא טריגר. היכולת לאינטגרציה בין המציאות לפנטזיה מצטמצמת ומופעלת בשורה של ניתוקים ברצף החוויה,
שיכולים להתבטא לא רק במצבי פלאשבקים או ניתוק, אלא בתופעות פיזיולוגיות של רעד או שיתוק ולעיתים במה
שנראה מהצד כשקרים ומניפולציות שמטרתן לקבל הכרה בקיום מהזולת. לעיתים קרובות, צוותים רפואיים
מותשים מגדירים את המטופלות הללו כ"משאבת תשומת לב". זה נכון, הן זקוקות לתשומת הלב הזו על מנת
לקבל הכרה לממשיותן ולקיומן, מתוך תחושה שללא הכרה זו (בשפת ה-DBT נקרא לה תיקוף), אין להן כלל
חווית קיום עכשווית, וכל קיומן הוא קטעי זיכרונות וחוויות לא אינטגרטיביות. כן, בפועל הן צריכות שמישהו יכיר
בקיומן ויגלה אמפתיה אליהן, וזאת בתוך ניסיונות ההרס.
הרס והכרה במרחב האינטרסובייקטיבי
בהשראת ג'סיקה בנג'מין ,(1990 במאמרה "מתווה של הרס והכרה באינטרסובייקטיביות") והדגש שהיא שמה על
היחסים הראשוניים מול הזולת ובכלל מול המציאות כתהליך התפתחותי, אנו פוגשות תהליך זה מול המטופלות
שמנסות ללא הרף להרוס אותנו (כאובייקט) על מנת לקבל הכרה בסובייקט (עצמן). מטופלות שחוות אותנו
כאובייקט חיצוני נתונות לפנטזיה כוחנית והמפגש עם המציאות מכאיב ומאכזב שוב ושוב. חלק מהמטופלות
המאוד פגועות שלנו נמצאות במקום של ניגוד שבין המציאות של ההישרדות לבין הפנטזיה של ההרס – לרוב
באופן לא מודע. בגלל שההגנות שלהן לרוב נמוכות, אנחנו מצליחות לראות את המבנים האלה כמעט בשקיפות,
וכך גם לזהות אותם יחסית בקלות בתוך הטרנספרנס.
כאשר הזולת אינו שורד את התוקפנות, מתרחש תהליך הרס שמופנם. חלק מהמטופלות שלנו חוו הורות כוחנית
מאוד ובמקביל חלשה מאוד, במובן שלא יכלה לעמוד בניסיונות ההרס ההתפתחותיים. בשל כך לא נוצר תהליך
של הפנמה של האובייקט כסובייקט והתערערה היכולת להחזיק ביחד רגשות שליליים וחיוביים (העמדה
הסכידופרנואידית נותרה הדומיננטית, קליין, 1940; אוגדן, 1989). אנחנו צופות בכך יום יום, כשרואים איך המצב
הרגשי של המטופלת מתהפך ברגע, וכמה קשה לעמוד מולנו כאובייקט שמייצג מציאות, או בכלל מול מציאות.
הניסיונות הפנטזיוניים להרוס שוב ושוב אותנו (המציאות) כדי להתאים לעולם הפנטזיה שנותן תחושת כוח, יכולים
להפוך למקום התפתחותי חשוב אם נצליח שלא להיהרס על ידי התוקפנות. על פי בנג'מין – תהליכי הפנמה אינם
רק תוצרים של שבר או הגנות. הם מהווים תשתית פעילות נפשית מתמידה המהווה חלק ממחזוריות עיכול
סימבולית, ובמקרה של הפרעות אכילה מתבטאת גם באופן קונקרטי, כחלק מחילוף החומרים שבין הפנים לחוץ.
אובדן האיזון בין החוויה הפנטזיונית הפנימית לבין המציאות החיצונית הופך להיות בעיה. התפקיד שלנו הוא
לנסות לשמר את האיזון, לא לאפשר לפנטזיית ההרס להתממש. עלינו לקחת בחשבון שלפעמים פנטזיית ההרס
יכולה לבוא לידי ביטוי גם באופנויות של פיתוי (נעים או מאיים). המטופלת שהודפת את ההזנה הנפשית בחרדה,
הודפת באופן קונקרטי את ההזנה הפיזית ובכך מאתגרת את יכולתה להמשיך ולהתקיים. מצב זה של צורך עז אל
מול הדיפה ממשיך להתקיים במימד הסימבולי וגם הקונקרטי.
ויניקוט (1960) אומר שהניגוד שבין המציאות של ההישרדות לבין הפנטזיה של ההרס, הופך את המציאות בסופו
של דבר למספקת. כל עוד ישנו מאבק ללא תכלית (כלומר, ללא הפנמה של האובייקט כסובייקט), לא נצליח להביא
את המטופלות לכדי הפנמה של המציאות. גם פנטזיה על קיום ללא אכילה, ללא צורך באובייקט החיצוני
המציאותי, היא בפועל פנטזיה של הרס, שמביאה בסופו של דבר לכיליון. גילוי הדרגתי של המציאות, כחלק
מהתהליך הטיפולי, יביא את המטופלות למצב של אינטגרציה שבין הטוב והרע המתקיימים בתוכה ומחוצה לה.
בעולם שבו לא מתקיימת הכרה הדדית, יחסים אינם ניתנים להיפוך. כל אדם יכול להתקיים רק בתפקיד אחד:
תוקפן או קורבן. הכרה או שלילה. סובייקט ואובייקט. כך ישנה תנועה אינסופית בין מצבי קיצון שאינם
אינטגרטיביים ולא מאפשרים לנפש להתמקם בנוחות מול המציאות. הפנמה של חווית אומניפוטנטיות יכולה
להקשות על פעילות יעילה בתוך המציאות גם כאשר מצליחים להכיר בה ולייצר ייאוש. מנקודת מבט
אינטרסובייקטיבית, פנטזיה שוללת את הזולת הממשי, ואילו הדיאלקטיקה שבין הרס והכרה מאפשרת את האיזון
שבין קיום הפנטזיה לקיום המציאות.
בנג'מין ממשיכה וכותבת שכמטפלות אנחנו מתאמצות להישאר סובייקט. הפרשנות והאמפתיה שלנו כושלות
ברגעי משבר, שבהם אנחנו מרגישות שהסובייקטיביות שלנו נמצאת בסיכון ממשי. את הרגע שבו המטופלת
מציגה לנו את הקושי האמיתי שלה בהכרה, אנו חוות כהתקפה עוצמתית על הסובייקטיביות שלנו (ובכלל על
האנושיות שלנו). מתקפה שיכולה להתבטא בדיבור מזלזל וכועס או לחלופין בדיבור מניפולטיבי מזלזל או מתחנף.
כל ניסיון לייצר תגובה אמיתית או רגישה שלנו, יחווה על ידי המטופלות כניסיון להגנה עצמית או התקפת נגד
המשחזרות את השבר הראשוני ביחסים, שבהם לא התפתחה יכולת אינטגרטיבית להכיל סובייקטיביות של
הזולת. בפועל, כל ניסיון להיות טובות יותר, מכילות יותר או אכפתיות יותר יחמיר את הדילמה. המטופלת לא
מסוגלת לשרוד את הטוב כלפיה ויכולה להגביר את מאמצי ההרס. מה שנחשב בפסיכולוגיית העצמי "כשל
אמפתי" (קוהוט, 1984) הופך להיות המהות עצמה של ניסיונות חוזרים ונישנים להרס, על מנת לקבל הכרה
אינטרסובייקטיבית שקשה כל כך עבור המטופלות שלנו, שחוו אומניפוטנטיות תוקפנית כשלב התפתחותי בלתי
נגמר שאינו מאפשר מרחב ליצירתיות או אינטגרציה של הטוב והרע שבמציאות.
המרחב היצירתי – איזון בין הרס והכרה
במהלך טיפול, נרצה לשאוף למצב ביניים שבו ישנה יכולת להכרה במציאות משותפת ויכולת להיות ולהיעזר
בזולת בתוך יחסים. זהו מרחב משחקי במונחי ויניקוט שמאפשר לערוך מניפולציות, התקות ושינוי. זו לאו דווקא
הכחשה, אלא יצירתיות באופן שבו מתבוננים ופועלים במציאות. ניתן להגדיר זאת גם במונחים של חלון סבילות.
חלון שבו האימה אינה משתלטת ומאפשרת בחינה מחודשת של יחסים טיפוליים מול דמויות מטפלות באופן
קונקרטי וסימבולי, ובכך גם את היחסים עם ההדנה מהסביבה באופן כללי וכמובן המזון עצמו.
כיצד הדבר יתבטא בהפרעות אכילה? בהפרעות אכילה ישנו לעיתים אובדן מרחק בין המסמל למסומל )אובייקט
מזין והמזון עצמו(, כך שהקונפליקט אל מול האובייקט כלפיו ישנה פנטזיית הרס מתבטא אל מול החלק המציאותי
– המזון עצמו שמעורר דחייה. זה יכול להיות מנגנון הגנה מפני חוויה של אומניפוטנטיות על ידי הקונקרטיזציה של
ההרס והפנייתו בסופו של דבר פנימה על העצמי. ככל שנצליח לייצר מרחב בין הסמל, המסומל והסובייקט, נצליח
לאזן בין ההרס לבין ההכרה. המרחב הזה הוא המקום ליצירתיות ויכולת לפעול בתוך העולם
דיאלקטיקה של הישרדות: פנטזיה מול מציאות
המטופלת שלנו, שחוותה את העולם נגוע בחוויית הרסניות, ממנה הצליחה להתגונן רק על ידי ניתוק, ממשיכה
לחפש את המקום הנקי מכאב. ניסיונות חוזרים ונשנים לשליטה באוכל ובגוף הופכים לצורך אובססיבי של
הימנעות ממפגש ההכרה במציאות. לעיתים קרובות נראה גם שימוש בסמים, או התנהגויות מיניות קיצוניות
וכמעט חסרות שליטה עד כדי התמכרות לתחושות המתחלפות של כאב וקהות. הכאב הופך להיות הקלה, והניתוק
הופך להיות מפחיד ובלתי נשלט. כך היא נעה בין ניתוק לניתוק, כשתחושות הכאב מאיימות עליה לא פחות
מתחושות הריקנות המנותקת. התחושה שהעולם יודע עליה משהו שהיא עצמה לא יודעת, מגבירה את החוויה
הפרנואידית הראשונית. כך המטופלת הדיסוציאטיבית נלחמת בילדה המבקשת לבטא את עצמה, ובמקביל
נלחמת בדיאטנית / רופאה / אחות שמבקשת להזין אותה במזון ממשי. ישנה תחושה של מרחב מצטמצם וסוגר
עלינו במובן הקונקרטי שמבטא את המרחב הנפשי המצומצם.
בעז שלגי ודניאל לוי (2022) מתארים את התהליך הטיפולי כדרך להשיב לנפש שהדירה מעצמה את היכולת
להרגיש או לחשוב, את יכולת היצירה. דרך האינטרסובייקטיביות מתחיל תהליך יצירה הדדית של חיים שלא נחוו
מעולם. של תהליכי גדילה וחוויות שתמיד היו מנותקות, ללא אינטגרציה עם עולם, כהגנה מפני האימה
הטראומטית. הם מתייחסים לפנטזיה כתופעה המופיעה בעקבות טראומה ומבודדת את האדם, את העצמי
האמיתי שלו, מהמציאות ומהחיבור לאחרים. בעולם כזה, נראה שהפרעת אכילה היא כמעט תוצר טבעי של
הטראומה.
הפנטזיה להתקיים ללא אובייקט (לחיות בלי אוכל, במשקל בלתי אפשרי), הופכת למושא החיות העיקרי של
המטופלת הפוסט-טראומטית. המפגש של המטפלת והיכולת להתמסר אל האזורים המלאים באימה קיומית
והשלכתית מביאים את המטפלת אל מרחב חסר גבולות שהפנטזיה שולטת בו. בין אם פנטזיית ההצלה, שנראית
במבט ראשון ממש ביצועית – "פשוט תאכלי", ועד לפנטזיה של אימוץ או סילוק המטופלת. מטפלים רבים נבהלים
מקיומה של הפרעת אכילה ומיד דוחים ומסלקים את המטופלת ישירות ל"מסגרת ייעודית". חווית האימה של
החזקת הקיום הממשי מתערבבת בפנטזיית ההרס וההצלה של המטפלת עצמה, שרוצה לנתק את עצמה
מהתמודדות במצב הזה. משפטים כגון "נשחרר אותה הביתה כדי שלא תמות אצלנו" משקפים את הקונקרטיזציה
של האימה ופנטזיית ההרס שמועברת אל המטפלת, שמרגישה את האימה וחוסר האונים של המטופלת
משתלטים עליה. מנגד, המטופלת מתחננת למישהו שישמור על חייה והורסת אותו בו-זמנית. שלגי מתאר את
ויניקוט המדבר על הפנטזיה עצמה כמנגנון דיסוציאטיבי שבו חלקי אישיות יכולים להתקיים ללא מפריע של
המציאות. הוא מוסיף שהפנטזיה עצמה מופיעה בהיעדר "אם" (מושג ויניקוטיאני) כתחליף קיומי. האם המזינה
אינה קיימת וכך מושג ההזנה הופך להיות רעיל בפני עצמו.
האכילה עצמה מתקיימת לעיתים ּבאזורים דיסוציאטיביים ללא מודעות וללא שליטה. מטופלות מדווחות על התקפי
אכילה בלתי נשלטים כאילו שד נכנס בהן ושולט בגופן כרגע. הן חייבות להכניס את הגוף הזר (האוכל) כתהליך של
"כפיית החזרה" (compulsion Repetition ) שמהווה שחזור של הכפייה הממשית מהילדות, אבל לא יכולות
לשאת את הכאב שהוא מייצר. ישנו ניסיון חוזר ונשנה לדחות את האוכל הכפוי בכל דרך אפשרית. כך הפרעת
האכילה משמרת קשר בין הפנטזיה לבין המציאות. ניסיון לשלוט בבלתי נשלט ואובדן טוטאלי של השליטה על
השליטה. היא כבר לא שולטת בגופה ובמה שנכנס לתוכו, היא מתנגדת לכל מיזוג עם הסביבה, ולא מאפשרת
לתהליכי עיכול להתרחש, הן במימד הפיזיולוגי והן במימד הנפשי האינטרסובייקטיבי-טיפולי.
פרוטוקולים התנהגותיים בצל האינטרסובייקטיביות
לעיתים קרובות מטפלים בהפרעות אכילה אצל מטופלות הסובלות מפוסט טראומה מתפלאים לראות מהם
המאכלים שהן בוחרות לאכול או להימנע מהם, ומגלים שאין היגיון דיאטטי בכך. הן לאו דווקא בוחרות במזונות
הדלים בקלוריות כמזונות בטוחים. לעיתים הן אוכלות באופן אובססיבי או דיסוציאטיבי או מצומצם בדיוק את
המזונות שלא נחשבים דיאטטיים כלל. מזונות אלו התקבעו כמרחב מורכב ברמה החושית מהילדות המוקדמת,
והחזרה למרקם, לריח ולטעם מחזירה אותן לילדות, לא באופן נוסטלגי. זה קורה באופן דחפי, ייצרי ולעיתים
הרסני. מהלך טיפולי ישאף להביא את המטופלת אל המרחב הנוסטלגי שבו היא מסוגלת להתבונן לפחות ברגעים
מעברה באופן חומל ובעמדה השומרת מרחק. לרוב מדובר בשנים של עירבוב תחושות, זמן וחושים, שבו האוכל
מהווה שחזור כפייתי של חוויות ראשוניות.
כאשר מבינים את תהליכי הטרנספרנס האינטרסובייקטיביים האלו, ניתן לראות היבטים טיפוליים שונים. החלק
ההתנהגותי בטיפול בהפרעות אכילה, למשל טיפולי ה-DBT וה-CBT. השגחה חיצונית על ארוחות והדגש על
שינוי מיידי, מהווה עבור חלק ניכר מהמטופלות אירוע מבלבל וטראומטי. החוויה נחווית כפולשנית ותוקפנית (ענת
גור פירטה על כך בספרה "גוף זר"), אבל גם מחזיקה בחיים ושומרת. כאמור, עבור המטפלת יש שתי עמדות:
פוגענית אם מכריחה לאכול, ומזניחה אם מוותרת למטופלת שמתחננת לא לאכול. המטפלת חווה את עצמה רעה
בכל מקרה. העמדה הבלתי אפשרית הזו מתעצמת כאשר נוצרים מצבים של סכנת חיים ממשית.
המטופלת שלא ממש מרגישה הכרה בקיומה ובחייה, מקבלת תיקוף לקיום דרך המפגש המכאיב עם המציאות, כי
הרצון להיות מתה או להמית חלקים מתוכה על ידי השלכתם אל תהום הלא מודע (באופן לא מוצלח שחוזר
בהתקפי פלאשבקים דיסוציאטיביים), הופך גם הוא מסימבולי לקונקרטי, כאשר היא עלולה למות באמת. הבהלה
איננה רק זיכרון חי מהעבר, אלא מתקיימת במציאות של תהליך התאבדות איטי שמצריך השגחה ממשית על
חייה. לכך מתווסף הפחד של התקף דיסוציאטיבי שיביא אותה דווקא לאכול, לאבד את השליטה. לפעמים ההתקף
הדיסוציאטיבי שמתבטא באכילה חסרת השליטה הוא דווקא עצמי מפוצל שמגיע כדי לשמור עליה. מטופלות רבות
נשארות בחיים בזכות התקפי האכילה האלה שמזינים אותן מדי פעם. גם ההקאות אינן מפצות על זה לחלוטין
וחלק מחומרי ההזנה נשארים בגוף גם תחת המתקפות החוזרות של העצמי ה"מודע" וה"שולט".
במפגש הדיאלקטי שבין עולם הפנטזיה לבין הממשות, נוכל לצפות בתהליך האינטרסובייקטיבי, ואפילו ב"שלישי
האנליטי" של ויניקוט, כאשר נוצרת ישות כלשהי, שאינה המטופלת ואינה המטפלת, אך היא נוכחת בתהליך בכל
שלביו. מוסחות הדעת, הכעסים, המניפולציות, כל אלו הופכים להיות חלק שלישי בתוך התהליך
האינטרסובייקטיבי. כך המטופלת תמתין לרגע של היסח הדעת של המטפלת (לאו דווקא פסיכולוגית, יכולה להיות
אחות, מדריכה וכדומה), כדי להשליך לפח את שאריות הארוחה שאמורה לאכול. או תכנס למשא ומתן משכנע
במיוחד מול הדיאטנית, שבסופו תמצא את הדיאטנית רושמת המלצה תזונתית לתפריט יומי שאיננו סביר
פיזיולוגית כלל. גם הדיאטנית חווה את עצמה מול השלישי האנליטי, ומוצאת את עצמה במשא ומתן בלתי מתפשר
ובלתי הגיוני מול ישות שמושפעת מקול הפרעת האכילה שמתערבב בקולות שלה ושל המטופלת. לאחר מפגש
שכזה – בין אם מטרתו המלצה תזונתית, השגחה על ארוחה, הסבר על תרופה חדשה או מפגש פסיכותרפיה –
נותרת אצל המטופלת תחושה מוזרה של "מה קרה פה הרגע? איך הסכמתי לדבר הזה?". אלו הרגעים שבהם
השלישי האנליטי מפעיל חלקים מתוך אישיותה של המטפלת ומפתיע אפילו אותה. כלומר, בעת שימוש ומימוש
בפרוטוקולים התנהגותיים בטיפול בנשים שחוות מצבים דיסוציאטיביים, חשוב לשים לב במיוחד לתהליכים
האינטרסובייקטיביים. התבוננות בתהליכים אלו מאפשרת את המשך הטיפול. ללא התבוננות בתהליכי העברה
אינטרסובייקטיבית זו, טיפולים רבים יכולים להסתיים בכישלון, שחזור חווית דחייה, כעסים ותסכול של כל
המעורבים בדבר.
כמטפלים, אנחנו מעוניינים להגיע למרחב יצירתי שבו אפשר לדמיין יחסים תקינים, מול העצמי ומול הזולת.
כמטפלים בהפרעות אכילה עם סימפטום התנהגותי בולט ומסוכן, הרבה יותר קשה להכיל את הסימפטום כמנגנון
הגנה שצריך זמן הבשלה בטיפול. לכן לא פלא שאנחנו נמשכים שוב ושוב אל הגישות הטיפוליות ההתנהגותיות,
שמהוות עוגן במציאות שאפשר להישען עליו באופן מקרקע שמעורר ביטחון. מבחינה אינטרסטבייקטיבית, יש
משהו בגישות הטיפול ההתנהגותיות שמאפשר לנו מרחב זמני של שהייה במציאות משותפת. או שמא זו אשליה
של מציאות משותפת? המטופלת מכניסה לגופה את חומרי ההזנה הפיזיולוגית על פי התוכנית ההתנהגותית
בגלל שזה חלק מהסכם. היא ממשיכה להתקיים ולחיות וגופה עדיין פה. אבל המרחב הנפשי שלה חווה כניעה
מחודשת למציאות. כניעה שהיא צריכה להתחיל לחוות כש ָלה, כנוצרת על ידה ומתאפשרת בתוך הבחירה שלה.
מושג הבחירה החדש לה, מבהיל מאחר ואינו קיים כלל בתוכה. היא מכירה מרחבי הרס וכפייה. מרחב של יצירה
הנמצאת בהשפעה הדדית של המציאות, הכרה במציאות, חדש לה. היא מוצאת את עצמה מחפשת את המרחבים
הבטוחים מהילדות. המזון היחיד שהילדה הקטנה שבה הסכימה לאכול: דגנים עם חלב. ראשוני, בסיסי, מוכר.
היצמדות לרגע מנחם עם חווית טעם מוכר. הטיפול ההתנהגותי משמר אותה בחיים, אבל גם מעמת עם המציאות,
כאשר בליווי רגשי מתאים, יכול לייצר חווית מרחב חדש, ואפילו תיקון מסויים בדפוס היחסים מול העולם החיצוני.
בטיפול קבוצתי: המטפלת כגיל הרך
כמה מילים על השפעות דיסוציאטיביות בטיפול קבוצתי: המטפלת כגיל הרך. מאחר והמטופלות נמצאות במצב של
אישיות בלתי מגובשת, ישנו חלק בוגר וכביכול מתפקד ובתוכו חלק ילדי, ייצרי ולא בשל, ניתן לראות את החלקים
פועלים באופן מקביל. לעיתים חלקים שכלל אינם מודעים לנוכחות החלק השני, ולעיתים עם מודעות חלקית.
מטופלת בוגרת ומשכילה מוצאת את עצמה מתחברת לחפץ מסוים במרחב הטיפול ולא מצליחה להיפרד ממנו, או
מבקשת לשבת בקבוצה קרוב למנחה או רחוק ממנה, לשבת במיקום ספציפי תוך כדי שהיא מלטפת בובה. חלקים
אלו מרגיעים ומווסתים אותה כילדה שזקוקה לאובייקט החיצוני המווסת, עד כדי חפץ מעבר של ממש (ויניקוט).
התגובה הילדית באה לידי ביטוי באופן בולט בעבודה קבוצתית, כאשר במרחב מתפתחים קונפליקטים סביב
מקומות ישיבה, התעקשות להחזיק בובה מסוימת או לצייר בצבע מסוים הופכת מהעדפה להכרח שהילדה הקטנה
לא מצליחה להתמודד בלעדיו. התגובה הנצפית אינה תואמת את הגיל הכרונולוגי של העצמי הבוגר וכביכול
מתפקד. מצבים אלו מאפשרים הצצה אל עולמה הפנימי הלא אינטגרטיבי של המטופלת. הילדה לא התבגרה
בתוכה ורכשה הפנמות שמאפשרות לה ויסות. היא ממשיכה להתקיים בצורתה הגולמית, וכך "יוצאת" ממנה
ההתנהגות הילדותית. הבוגרת עלולה לחוש מבוכה רבה ותסכול לאור תגובותיה האימפולסיביות, הילדותיות
והבלתי נשלטות שיוצאות ממנה שוב ושוב. בתוך קבוצה של מטופלות בהן החלק הילדי גולש החוצה בקלות,
האינטראקציות מתקיימות לעיתים קרובות כמו אינטראקציות של ילדות, ולמרות הקושי שבדבר, זה דווקא מאפשר
מרחב שוויוני שמאפשר התפתחות. המטפלת שמוצאת את עצמה בתפקיד אמהי בטיפול פרטני, מוצאת את עצמה
בתפקיד של כמעט גננת בטיפול הקבוצתי. על המטפלת להחזיק בראש כי בכל זמן נתון היא מטפלת בשתיים:
בבוגרת ובילדה. בקבוצת נשים בוגרות, ובגן ילדות.
טיפולים קבוצתיים יכולים להוות בסיס נפלא לביטוי של הילדה הקטנה. דרך המחוות הקטנות, כמו רצון לשבת ליד
המנחה, או לחבק בובה, או לכעוס על חברה לקבוצה כי דיברה יותר מדי ולהעיר לה באופן לא מותאם, המטופלת
יכולה לחוות רגרסיה בתוך סביבה מוגנת יחסית, שיכולה להגיב אליה באותנטיות רגישה. האינטראקציות בתוך
הקבוצה מאפשרות לילדה הקטנה להתבטא ולקבל תגובה שונה מזו שהורגלה אליה בילדות, מה שמאפשר צמיחה
מתוך הטראומה. אפילו הארוחות הקבוצתיות שמעוררות חששות רבים מביקורתיות ותחרותיות יכולות להוות
סביבה חדשה. ההתבוננות בחברות והיכולת לראות את הצרכים של הזולת, מקדימה לפעמים את היכולת לראות
את הצרכים של העצמי. הבוגרת הכביכול מתפקדת, יכולה לסייע לחברה שמתקשה עם האוכל ולהרגיש סיפוק
ומשמעות קיומית מכך. גם הילדה הקטנה יכולה לסייע ולהסתייע כשהיא מעודדת חברה לאכול עוד ביס ומאמינה
בה.
יש לציין כי היבטים ילדיים וקיום עמדה סכיזופרנואידית מתקיימים אצל כולנו. כולנו יכולים למצוא את עצמנו
מחפשים את השורה האחרונה באולם ההרצאות כדי לצחקק סביב שערה בולטת של המרצה, גם בבגרות. יחד עם
זאת, מבנים נפשיים מורכבים יותר מצליחים להישאר יציבים אצל האדם הנוירוטי שאישיותו התפתחה בסביבה
בטוחה דיה. אצל אותם אנשים שחוו טראומות בהתקשרות והחלקים הילדיים מפוצלים, ההתנהגויות יופיעו ללא
שליטה באופן שמפתיע אפילו אותן עצמן. לעיתים קרובות הן יבהלו מהתוקפנּות או מהמסכנות שמשתקפת אליהן
מהזולת במפגשים בין אישיים. הבוגרת הכביכול מתפקדת תכעס עוד יותר על הילדה האימפולסיבית שמכניסה
אותה לצרות, ותנסה עוד יותר לדחות אותה.
סיכום: הישרדות הדדית
לסיכום, טיפול בהפרעות אכילה על רקע מצבי טראומה ודיסוציאציה הינו אתגר לכל המעורבים בדבר. התהליכים
האינטרסובייקטיביים שמתרחשים, מופיעים בעוצמות לא רגילות אל מול הצורך להכיר במציאות לפני שהנפש
מוכנה לכך. המפגש הקשוח עם המציאות מביא הן את המטופלות והן את המטפלות למצבים כמעט בלתי
אפשריים בתוך אינטראקציה שמתרחשת באופן מתמיד בתוך ומחוץ לחדרי הטיפול. החרדות הקיומיות והפלירטוט
עם המוות המבקש הכרה, נחווה כניסיונות מתמידים להרס של האובייקט, כלומר פגיעה במטפלת. ברור שהרס
המטפלת יפגע בסופו של דבר במטופלת (לא יהיה מי שיטפל בה), אך היא חייבת להתנסות בכך על מנת לקבל
הכרה וממשות לקיום שלה. אל מול זאת, המטפלת צריכה להיות קשובה מאוד לזיהוי תהליכי ההעברה
האינטרסובייקטיביים כדי לפעול בתוכם בזהירות ובנחישות.
מקורות
אוגדן, ת (1989). מבנה החוויה. בתוך: הקצה הפרימיטיבי של החוויה. עם עובד, .2005
בנג'מין, ג. (1990). הכרה והרס: מתווה של אינטרסובייקטיביות. בתוך: פסיכואנליזה התייחסותית- צמיחתה של
מסורת (עורכים: מיטשל, ס.א. וארון, ל.) תולעת ספרים, 2013
דייויס ג.מ, ופרולי מ.ג (1994). תהליכים דיסוציאטיביים ותבניות העברה והעברה נגדית בטיפול בגישה
פסיכואנליטית בנפגעות בוגרות שעברו התעללות מינית בילדות. בתוך: פסיכואנליזה התייחסותית- צמיחתה של
מסורת (עורכים: מיטשל, ס.א. וארון, ל.) תולעת ספרים, 2013
ויניקוט, ד.ו (1960) עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוף: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד.
.2019
לוי, ד,. שלגי, ב. (2022) דמיון ופנטזיה: טבעו הדיאלקטי של המפגש עם טראומה ודיסוציאציה. בתוך: לב פתוח
לרווחה, על התמסרות הדדית באזורי הטראומה. תולעת ספרים. .2022
קוהוט, ה. (1984). תפקידה של האמפתיה בריפוי הפסיכואנליטי. בתוך: כיצד מרפאת האנליזה. תל אביב: עם
עובד .2005
קליין, מ. (1940) אבל ביחס למצבים מאנים-דפרסיביים. בתוף: מלאני קליין כתבים נבחרים. עם עובד, .2003
